Wie Smart Contracts die Zahlungsabwicklung im Bereich Healthcare verändern

Ein Smart Contract ist kein intelligenter Vertrag, wie es der Name vermuten lässt, sondern bezeichnet eine Technologie, die eine vertragliche Beziehung in digitaler Form mithilfe einer Software darstellt. Somit werden durch die Programmlogik, den Smart Contract, Leistungen und deren Gegenleistungen vorgegeben (Weber, 2018, S. 299). Gemäss Tim Weingärtner wird das grösste Potential von Smart Contracts zurzeit im Bereich Supply Chain Management und im FinTech Bereich gesehen. Zum Beispiel in der Pharmabranche, in der temperaturempfindliche Medikamente beim Transport überwacht und die Daten mittels der Blockchaintechnologie gespeichert werden, sodass der Nachweis erbracht werden kann, dass es keine Temperaturschwankungen gegeben hat (Weingärtner, 2019).

Doch nicht nur in diesen Bereichen besteht ein riesiges Potential, sondern auch in der Abwicklung von Zahlungen, insbesondere im Bereich Healthcare. Durch die automatische Abwicklung von Patientenrechnungen zwischen den Krankenkassen, Ärzten und den Patienten können Fehler reduziert und massive Kosteneinsparungen realisiert werden. Diese Kosteneinsparungen kommen einerseits durch die Reduktion der Kontrollinstanzen und anderseits durch die Eliminierung der Leistungsbeurteilung zustande. Die Leistungsbeurteilung beinhaltet die Abklärung, ob die jeweilige Leistung von der Krankenkasse übernommen wird. Unter der Voraussetzung, dass die Gesundheitskosten konstant bleiben, wird dies zudem langfristig zu tieferen Krankenkassenprämien führen. Da diese Annahme in den nächsten Jahren nicht eintreffen wird, werden die Krankenkassenprämien zwar steigen, allerdings nicht im gleichen Ausmass, wie wenn die automatische Zahlungsabwicklung nicht eingeführt wird.

Zurzeit gibt es allerdings noch etliche Herausforderungen, welche gemeistert werden müssen, um eine solche Zahlungsabwicklung zu realisieren. Die rechtlichen Aspekte, um die Gültigkeit solcher Verträge zu klären, stellen momentan eine grosse Hürde bezüglich der Implementierung von Smart Contracts dar. Zudem wird die Umsetzung von Smart Contracts mit dem Anspruch des korrekten Umgangs mit hochsensiblen Patientendaten erschwert. Die Privatsphäre der Patienten muss jeweils sichergestellt sein, damit der umschriebene Prozess in der Praxis Anwendung finden kann.

Drei Akteure im Fokus der Smart Contracts im Gesundheitswesen

Es wird ein Ökosystem untersucht, in dem Smart Contracts zur Zahlungsabwicklung von Patientenrechnungen eingesetzt werden. In diesem System gibt es grundsätzlich drei Akteure: Die Patienten, die Krankenkassen und die Ärzte, Krankenhäuser und Kliniken. Die Patienten müssen die Arztrechnungen einscannen, der Krankenkasse zusenden und anschliessend wird ihnen das Geld zurückerstattet, sofern die Leistungen in der Versicherung gedeckt sind. Dies verursacht nicht nur enorme administrative Aufwände seitens der Krankenkassen, sondern auch einen nicht zu unterschätzenden Aufwand für die Patienten. Durch den Wegfall all dieser administrativen Tätigkeiten und die automatische Zustellung der Rechnung zu den Krankenkassen, wird der Patient entlastet, nicht jedoch die Krankenkassen.

Die Krankenkassen erhalten keine Rückforderungsbelege mehr, da sie die Patientenrechnungen direkt vom Arzt / Krankenhaus erhalten. Die Krankenkassen können mit den Smart Contracts daher automatisch prüfen, ob die erbrachten Leistungen versichert sind und entscheiden, ob die Rechnung übernommen wird oder der Patient diese bezahlen muss. Die Überweisung an den Arzt wird auf jeden Fall von der Krankenkasse vorgenommen, die Krankenkasse stellt allerdings bei einer verweigerten Übernahme der Kosten eine Rechnung an den Patienten aus.

Das Bedürfnis der Krankenkassen ist einerseits, dass nur Leistungen bezahlt werden, welche auch versichert sind. Anderseits wollen die Krankenkassen eine möglichst hohe Kundenzufriedenheit und möglichst tiefe administrative Kosten haben. Die Krankenkassen profitieren von einer starken Reduktion der administrativen Kosten für die Bearbeitung von Rückforderungen und das Überprüfen von Versicherungsleistungen. Zudem kann die Fehlerquote der fälschlich bezahlten Rechnungen verringert werden, in dem die Überprüfung der Leistung durch die Versicherung automatisiert wird. Um das Ökosystem besser zu verstehen, werden im folgenden Abschnitt die technischen Eigenschaften der Blockchain diskutiert.

Was steckt hinter dieser Blockchaintechnologie?

In den letzten Jahren gewann die Blockchaintechnologie massiv an Popularität und gilt als sehr vielversprechende Technologie. Die Blockchain stellt ein Verfahren dar, welches Daten in Blöcken aufzeichnet und speichert. Anhand eines kryptografischen Algorithmus werden diese Daten in einem sehr viel kürzeren Schlüssel (Hash) dargestellt. Dieser Hash ist eine Folge von 64 Zeichen aus Zahlen und Buchstaben und bleibt infolge des Algorithmus konstant gleich lang. Der Dateninhalt wird signiert und kann grundsätzlich nicht mehr geändert werden, ohne dass sich der Hash-Wert ändert. Setzt man nun den Hash eines Blocks in einen neuen nachfolgenden Block, kann man zusammen mit den neuen Daten einen neuen Hash generieren. Die Daten in einem Block können nicht geändert werden, ohne dass sich der Hash im nächsten Block ändert und entsprechend auch der Hash in allen nachfolgenden Blöcken. Diese Verknüpfung stellt eine ganze – unveränderbare – Kette dar, die Blockchain (Schnetzler, 2017, S. 1). 

 

Neben der Unveränderlichkeit der Daten ist die Redundanz ein zentrales Merkmal der Blockchaintechnologie. Die Informationen einer Blockchain werden auf einer Vielzahl von Servern (sog. Nodes) und nicht zentral abgespeichert. Da diese Nodes alle über die gleiche Kopie der gesamten Blockchain verfügen, wird das System ausfallsicherer und kann Angriffe auf einzelne Teilnehmer resistent abwehren (Schnetzler, 2017, S. 2). 

Des Weiteren muss bei der Blockchaintechnologie grundsätzlich zwischen «permissioned» und «permissionless» unterschieden werden. Bei «permissionless» liegt eine Blockchain-Infrastruktur vor, an der alle teilnehmen können, wie zum Beispiel bei Bitcoin oder Ethereum. Bei «permissioned» Blockchains, wie zum Beispiel Hyperledger, ist die Blockchain nicht frei zugänglich. Das bedeutet, es entsteht meistens ein Konsortium mit dem Zweck, mittels einer Blockchain Daten auszutauschen. Dabei legen die Teilnehmenden des Konsortiums fest, von wem die Blockchain betrieben wird. Dabei kann die Blockchain von nur einem, von mehreren oder von allen Teilnehmenden betrieben werden (Weingärtner, 2019).

Da allerdings noch viele rechtliche Fragen in Bezug auf die Blockchaintechnologie ungeklärt sind, gibt es noch sehr wenige Beispiele solcher Konsortien. Nicht nur die unscharfe Rechtslage der Blockchaintechnologie spielt dabei eine zentrale Rolle, sondern insbesondere auch diejenige von Smart Contracts.

Greifen Smart Contracts vor Gericht?

Bereits die Definition von Smart Contracts stellt ein erstes Problem dar. Zurzeit gibt es keine einheitliche und allgemein anerkannte Begriffsbestimmung, was insbesondere in rechtlicher Hinsicht zu einer Erschwernis und Unklarheiten führt (Schnetzler, 2017, S. 2-3). Ein Smart Contract stellt trotz seiner Bezeichnung kein Vertrag im Sinne des Obligationenrechts dar. Es handelt sich vielmehr um eine Vertragserfüllungstechnologie (Der Bundesrat, 2018, S. 85-86). Die Einigung zweier Parteien über den relevanten Inhalt ist ein wesentliches Merkmal eines Vertrages. Für den Durchschnittsbürger ist der Inhalt seiner Willensäusserung, jedoch in einem für ihn unlesbaren Code versteckt. Es stellt sich die Frage, wie und ob die Parteien auf der Grundlage des Codes eine Einigung abschliessen können (Schnetzler, 2017, S. 2-3). Zudem können rechtlich unbestimmte Begriffe problematisch sein, denn die programmierten Bedingungen zur Vertragserfüllung müssen digital (true/false) nachweisbar sein. Auch ist unklar, wer bei Maschinenfehlern trotz richtiger Programmierung haftet. Zudem stellt die Anonymität der Parteien eine grosse Hürde für die Umsetzung der bestehenden Vertragsbestimmungen dar. Denn für die Geltendmachung seiner Rechte muss ein Vertragspartner zwingend seine Gegenpartei kennen. Offensichtlich wird es im Bereich Smart Contract weitere Veränderungen geben, weshalb zum heutigen Zeitpunkt eine Regulierung verfrüht erscheint (Der Bundesrat, 2018, S. 85-86).

Trotz der vielen rechtlichen Unsicherheiten arbeiten diverse Unternehmen an der Entwicklung von Geschäftsprozessen und -modellen auf Basis der Blockchaintechnologie. Die CSS Versicherung, welche als Stakeholder im oben beschriebenen Ökosystem als Versicherer auftaucht, setzt sich zurzeit mit Smart Contracts intensiv auseinander.

Smart Contracts für die Gesundheit

Versicherungsgesellschaften bilden einen weiteren Bestandteil des Ökosystems «Smart Contracts im Gesundheitswesen». Durch die Interaktion mit der Kundschaft sowie den Ärzten stellen sie das Bindeglied aller Stakeholder im untersuchten System dar. Die Versicherungsgesellschaften erhalten die Rechnungen der Ärzte, um zu prüfen, ob die versicherte Person die Leistungen ausbezahlt bekommt. Diese Prüfung ist für das Ökosystem von zentraler Bedeutung. Eine anhand der Blockchaintechnologie automatisierte Prüfung könnte zu enormen finanziellen Einsparungen seitens der Krankenkassen aber auch Prämienzahler führen. Zusätzlich würde die Fehlerquote von falsch ausbezahlten Geldmengen durch die Smart Contract-Technologie drastisch reduziert werden, was sich wiederum positiv auf die Finanzen der Versicherungsgesellschaften auswirkt.

CSS Gruppe setzt auf Smart Contracts

Das Konstrukt von Smart Contracts wird heute bereits von einer schweizweit führenden Versicherungsgesellschaft genutzt, jedoch nicht in dem Ausmass, wie oben umschrieben. Die 1899 gegründete CSS Holding AG zählt mit 1,76 Millionen Versicherten und einem Prämienvolumen von 6,46 Milliarden Franken zu den führenden Schweizer Kranken-, Unfall- und Sachversicherern (CSS Versicherung, 2019). Laut Angaben eines Unternehmensarchitekten der CSS Gruppe werden durch Smart Contracts Versicherungwechsel automatisiert, wodurch unnötige Wartezeiten vermieden werden können. Die Implementierung einer Blockchain-Lösung umfasst drei unabhängige Krankenkassen. Dabei handelt es sich also um eine «permissioned» Blockchain, die durch ein Konsortium von drei Unternehmen betrieben wird. Der implementierte Prozess löst das Problem, den Vor- und Nachversicherungsschutz lückenlos zu verwalten. Der Prozess garantiert, dass jeder einzelne Kunde jederzeit versichert ist. Wie bei einer schrittweisen Transaktion müssen beide Seiten bestimmte Massnahmen ergreifen, um eine gültige Änderung zu bearbeiten (Kreutzberg et al., 2018, S. 2-3).

Die Umsetzung eines auf Blockchaintechnologie aufgebauten Prozesses ist an verschiedene Voraussetzungen gebunden. Nach Angaben der CSS ist die heutige Technologie durchaus ausgereift, um Unternehmensprozesse mit Hilfe der Blockchaintechnologie zu unterstützen.

Vielmehr stellt die nicht klar definierte rechtliche Voraussetzung ein Problem dar. Eine einheitliche Gesetzeslage in der Schweiz würde das Gesundheitswesen sowie die miteingebundenen Unternehmen generell entlasten (CSS, 2019).

Wie bereits im obigen Abschnitt erwähnt, stellt die unscharfe Gesetzeslage eine mögliche Herausforderung in Bezug auf Smart Contracts für die Unternehmen dar. Auch das Thema Datenschutz spielt eine grosse Rolle, kann jedoch unter Einbezug von «permissioned» Blockchains entschärft werden. Hinzu kommt, dass die Blockchaintechnologie nicht für den gezielten Datenaustausch verwendet werden soll. Die Technologie sollte eher für einen Event-Austausch, also hat etwas zu einem bestimmten Zeitpunkt stattgefunden oder nicht, oder für die Datenvalidierung verwendet werden. Für einen gezielten Datenaustausch unter den Stakeholdern müsste eine andere Technologie verwendet werden. Des Weiteren bietet die Programmierung von Smart Contracts nicht die Unterstützung, welche sich ein Entwickler gewohnt ist (CSS, 2019). Das Testen der Anwendung ist momentan vor allem für grössere Projekte noch zu komplex.

Die Blockchaintechnologie bietet viele Vorteile. Besonders können durch die Technologie Intermediäre eliminiert werden, was zu einer Kostenreduktion des Käufers führt. Ein weiterer Vorteil gemäss des Unternehmensarchitekten der CSS ist der Einbezug von Blockchain im Bereich Internet of Things (IoT). Vor allem könnte in diesem Bereich enormes Potential mit medizinischen Geräten ausgeschöpft werden. Dies bedingt aber eine gewisse Akzeptanz der Kundschaft, welche auf die medizinischen Geräte angewiesen sind. Allgemein kann festgehalten werden, dass die Blockchaintechnologie mit ihrer Automationsfunktion zu einer erhöhten Prozesseffizienz beiträgt. Jedoch fehlt durch die im System bedingt zugelassene Heterogenität die Möglichkeit, mehrere Parteien mitwirken zu lassen. Somit ist das Vorantreiben der Blockchaintechnologie in erster Linie nicht ein Vertrauensproblem, sondern ein Standardisierungsproblem. Dies ist ein weiterer Grund, weshalb die Umsetzung des zu Beginn dieses Beitrags beschriebenen Prozesses gegenwärtig noch zu komplex ist (CSS, 2019).

Wie weiter mit Smart Contracts?

Eine Geschäftsabwicklung gestützt durch die Blockchaintechnologie scheint für das Ökosystem noch nicht realisierbar zu sein. Dafür gibt es hauptsächlich zwei Gründe. Einerseits wird die Implementierung von Smart Contracts durch die noch nicht auf die Blockchaintechnologie ausgerichtete Rechtslage erschwert. Die Implementierung von Smart Contracts verlangt komplexe technische Voraussetzungen zur Implementierung auf der Blockchain. Eventuell wird also auch ein ebenso hohes technisches Know-How an die Parteien zum korrekten Verständnis des Vertrags verlangt. Dieser Logik folgend sind Patienten nicht in der Lage die Bedingungen eines Smart Contracts genau zu lesen und somit deren volle Tragweite zu verstehen. Anderseits kann ein Smart Contract rückwirkend nicht verändert werden. Das heisst, dass die Informationen, welche auf einer Blockchain eingetragen werden, zwar von allen Parteien einsehbar sind, deshalb aber nicht zwingend wahrheitsgetreu sein müssen. Gerade bei komplexeren medizinischen Patientenakten, welche viele Informationen beinhalten und wie oben genannt schwer lesbar sind, kann es zu teilweise unwahren oder sogar gänzlich fälschlichen Angaben kommen.

Die Blockchaintechnologie bietet dennoch sehr viele Vorteile im Bereich der Prozessoptimierung. Durch das grundlegende Merkmal der Dezentralisierung und der dadurch vorhandenen Gleichberechtigung aller involvierten Parteien kann eine maximale Validität der Vorgänge gewährleistet werden. Das Konstrukt wird aus diesem Grund als sehr manipulationssicher erachtet. Ein weiterer Vorteil der Blockchain und den darauf aufbauenden Smart Contracts ist der direkte Vertragsabschluss zweier Parteien ohne Miteinbezug eines Intermediären. Durch den Ausschluss von intermediären Parteien können finanzielle sowie zeitliche Aufwände drastisch reduziert werden.

Literaturverzeichnis

101blockchains.com. (4. Mai 2019). 101blockchains.com. Von https://101blockchains.com/wpcontent/uploads/2018/07/Public_vs_Private_Blockchain.jpg abgerufen

Blockgeeks. (4. Mai 2019). Blockgeeks. Von https://blockgeeks.com/wpcontent/uploads/2016/10/infographics-02-2.jpg abgerufen

CSS. (15. April 2019). Interview zum Thema Blockchain und Smart Contracts bei der CSS Versicherung. (J. Bach, Interviewer)

CSS Versicherung. (27. April 2019). CSS Versicherung. Von https://www.css.ch/de/home/ueber_uns/unternehmen/gruppengesellschaft.html abgerufen

Der Bundesrat. (2018). Rechtliche Grundlagen für Distributed Ledger-Technologie und Blockchain in der Schweiz. Bern: Schweizerische Eidgenossenschaft.

Kreutzberg et al. (2018). First Blockchain between Swiss Health Insurances. Zürich: Universität Zürich.

Schnetzler, S. (Februar 2017). Blockchain und Smart Contracts. Informationen der Kanzlei Legis Rechtsanwälte AG, S. 1-4.

Weber, R. H. (Juni 2018). Smart Contracts: Vertrags- und verfügungsrechtlicher Regelungsbedarf? SIC! – Zeitschrift für Immaterialgüter-, Informations- und Wettbewerbsrecht, S. 291.

Weingärtner, T. (10. April 2019). Interview zum Thema Blockchain und Smart Contracts. (J. Bach, Interviewer)

Autoren

Bach Jan, Mizrak Riza, Sermaxhaj Granit, Ulrich Marcel

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